สรุปและวิจารณ์ผลการทดลอง

    เชื้อ Enterobacteriaceae เป็นกลุ่มเชื้อที่สำคัญในทางคลินิก โดยพบอุบัติการณ์ก่อโรคและการดื้อยาสูง แต่มีอุบัติการณ์ที่แตกต่างกันได้ตามแต่ละประเทศ ซึ่งความแตกต่างกันที่พบขึ้นอยู่กับหลายปัจจัย เช่น นโยบายการใช้ยาแต่ละโรงพยาบาล และการควบคุมการใช้ยาภายในประเทศ เป็นต้น จากการศึกษาความไวต่อสารต้านจุลชีพในเชื้อ Enterobacteriaceae ที่แยกได้จากโรงพยาบาลรามาธิบดี ปี 2548 พบว่าอุบัติการณ์การดื้อยากลุ่ม beta-lactams คือ ampicillin, cefoxitin, ceftriazone, ceftazidime และ cefepime เป็น 85%, 16%, 13%, 10% และ 10% ตามลำดับ แต่ไม่พบการดื้อต่อ imipenem และ meropenem ซึ่งอุบัติการณ์นี้มีค่าใกล้เคียงกับการศึกษาของ Nijssen และคณะ(3) ที่ศึกษาเชื้อที่แยกได้จากโรงพยาบาลในประทศต่างๆในยุโรปมากกว่า 5,000 isolates พบเชื้อดื้อยา ampicillin, cefoxitin, ceftriazone, ceftazidime และ cefepime จำนวน 81%, 29%, 9%, 11% และ 5% ตามลำดับ และไม่พบการดื้อ carbapenem เช่นกัน จึงเห็นได้ว่า พบอุบัติการณ์ใกล้เคียงกันมากยกเว้น cefoxitin ที่พบอุบัติการณ์ต่ำกว่ามากในการศึกษาครั้งนี้ โดยเชื้อที่แยกได้จากโรงพยาบาลรามาธิบดีมีความไวต่อยาทั้งหมดที่ทดสอบ 13% และดื้อต่อยาชนิดเดียว คือ beta-lactam 30%, ciprofloxacin 1% และ sulfamethoxazole- trimethoprim 2% แต่พบเชื้อดื้อต่อยาหลายกลุ่มสูง โดยพบเชื้อดื้อต่อยาทั้ง 4 กลุ่มที่ทดสอบ คือ beta-lactams, ciprofloxacin, aminoglycosides และ sulfamethoxazole-trimethoprim จำนวน 15.8% โดยเชื้อสร้างเอนไซม์ ESBLs มีอุบัติการณ์การดื้อ beta-lactams ร่วมกับสารต้านจุลชีพอื่นๆ (Ciprofloxacin, gentamicin and co-trimoxazole) 81.3% และเป็นการดื้อต่อยาทั้ง 4 กลุ่มสูงขึ้นเป็น 27.1% จึงบ่งชี้ถึงปัญหาของการใช้ยาในโรงพยาบาล นั่นคือนอกจากยากลุ่ม beta-lactams จะใช้รักษาไม่ได้ผลแล้ว ยากลุ่มอื่นก็ใช้ไม่ได้ผลเช่นกันโดยเฉพาะอย่างยิ่งในเชื้อที่สร้าง ESBLs

    ในการศึกษาครั้งนี้พบเชื้อสร้าง ESBLs จำนวน 48 isolates (36.1%) ซึ่งเมื่อนำมาเปรียบเทียบกับผลการศึกษาของ Shah และคณะ(1) ที่ศึกษาอุบัติการณ์การสร้างเอนไซม์ ESBLs ของเชื้อที่แยกได้จากผู้ป่วยนอก จำนวน 200 คน ที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลประเทศปากีสถาน พบว่ามีเชื้อที่สร้างเอนไซม์ ESBLs จำนวน 37.5% ในขณะที่ Nijssen และคณะ(3) ศึกษาเชื้อที่แยกได้จากประเทศต่างๆในยุโรปพบเชื้อสร้างเอนไซม์ ESBLs 20% แสดงให้เห็นว่าเชื้อที่เรานำมาทำการทดสอบในครั้งนี้มีอุบัติ การณ์ของการสร้างเอนไซม์ ESBLs มีค่าใกล้เคียงกับที่พบในประเทศปากีสถานแต่มากกว่าการพบในกลุ่มประเทศแถบยุโรป

    จากการศึกษารูปแบบความไวต่อสารต้านจุลชีพสำหรับการตรวจคัดกรองการสร้างเอนไซม์ ESBLs ของเชื้อที่สร้าง ESBLs พบว่า เชื้อมีความหลากหลายของเอนไซม์ ESBLs เพราะเชื้อสร้างเอนไซม์ ESBLs ให้ผลบวกในการทดสอบ screening ESBLs disc 10 รูปแบบ โดยในการทดสอบ screening พบว่าถ้าใช้ยา ceftazidime และ cefotaxime ซึ่งป็นยาที่ใช้ในการทดสอบยืนยัน จะตรวจครอบคลุมเชื้อได้ 89.6% ดังนั้นควรใช้ยาอย่างน้อย 2 ชนิด คือยา aztreonam และ cefotaxime จึงจะตรวจครอบคลุมเชื้อได้ทั้งหมด และเมื่อทดสอบยืนยันการสร้างเอนไซม์ ESBLs ของเชื้อ โดยวิธี combined disc ได้ผลบวก 41 isolates เมื่อทดสอบโดยวิธี double disc โดยวางยา 3rd generation cephalosporin คู่กับ amoxicillin-clavulanic acid พบเชื้อที่สร้างเอนไซม์ ESBLs เพิ่มขึ้นอีก 1 isolate และเมื่อทดสอบโดยวิธี double disc โดยวาง 4th generation cephalosporin คู่กับ amoxicillin-clavulanic acid จะพบเชื้อที่สร้างเอนไซม์ ESBLs เพิ่มขึ้นอีก 6 isolates ดังนั้นการทดสอบด้วยวิธี combined disc ซึ่งเป็นวิธีที่ยอมรับโดย CLSI เพียงอย่างเดียวไม่เพียงพอในการตรวจหาการสร้าง ESBLs ในเชื้อ โดยเฉพาะอย่างยิ่งเชื้อที่ดื้อ cefoxitin จึงควรตรวจการสร้างเอนไซม์ของเชื้อโดยวิธี double disc ระหว่าง amoxicillin-clavulanic acid กับ cefepime ร่วมด้วย

    จากการศึกษาอุบัติการณ์ของ CTX-M ESBLs โดยใช้ CTX-M primer พบว่าเชื้อมีการสร้าง CTX-M ESBLs เป็นจำนวน 55% ในเชื้อสร้าง ESBLs โดยเอนไซม์ ESBLs มีหลายชนิดและกลุ่ม จากการศึกษาบ่งชี้ว่ามีการระบาดของเอนไซม์ ESBLs ชนิด CTX-M ในเชื้อที่พบ ซึ่งเมื่อนำมาเปรียบเทียบกับผลการทดลองของ Eckert และคณะ(4) โดยศึกษาอุบัติการณ์ของ CTX-M ESBLs จากเชื้อ 19 isolates ในประเทศสเปน พบอุบัติการณ์เป็น 53% และจากการศึกษาของ Chia และคณะ(5) โดยศึกษาเชื้อ 199 isolates ในประเทศไต้หวัน พบอุบัติการณ์ของ CTX-M ESBLs 51% และจากการทดลองของ Ensor และคณะ(6) ศึกษาเชื้อทั้งหมด 130 isolates ในประเทศอินเดีย พบอุบัติการณ์ของ CTX-M ESBLs 72% แสดงให้เห็นว่าอุบัติการณ์ของ CTX-M ESBLs มีความแตกต่างกันได้ในแต่ละประเทศ โดยการศึกษาเชื้อที่แยกจากโรงพยาบาลรามาธิบดี มีค่าใกล้เคียงกับอุบัติการณ์ของประเทศสเปนและไต้หวัน แต่น้อยกว่าของประเทศอินเดีย โดยการพบ CTX-M ESBLs มีรายงานการกระจายมากขึ้นทั่วโลก ดังนั้นจึงต้องมีการตรวจและติดตามการระบาดของ CTX-M ESBLs ของเชื้อที่แยกได้ในประเทศไทย และจากการศึกษาพบเชื้อ 0.8% (1 isolate) ที่ให้ผลบวกด้วยวิธี CTX-M genotype แต่ไม่สามารถตรวจหาได้ด้วยวิธี combined disc และ double disc ผลของการตรวจเชื้อนี้อาจจะเป็น true positive ก็ได้เนื่องจากเชื้อตัวนี้ให้ผลบวกต่อ screening ESBLs และให้ผลบวกในการทดสอบใช้เซลล์และ plasmid เป็น template

    การศึกษาการสร้างเอนไซม์ AmpC ของเชื้อ พบเชื้อที่สร้างเอนไซม์ AmpC ทั้งสิ้น 20 isolates โดยให้ผลบวกโดยวิธี antagonistic effect 9 isolates ส่วนอีก 11 isolates เมื่อนำไปตรวจเพิ่มเติมโดยวิธี cell lysis ให้ผลบวก จึงเห็นได้ว่า วิธี antagonistic effect ให้ผลบวกเพียง 45% อาจเกิดจากระยะห่างระหว่าง disc มากเกินไป หรือเชื้อสร้างเอนไซม์น้อยจนไม่เห็นผลการยับยั้งการออกฤทธิ์ของยากลุ่ม 3rd generation cephalosporin เมื่อมีการกระตุ้นการปล่อยเอนไซม์โดยยา cefoxitin หรือ imipenem ดังนั้นจึงต้องทำวิธี cell lysis หรือ disc AmpC method(11) เพิ่มเติม ซึ่งวิธี disc AmpC method เป็นวิธีที่ง่ายและสะดวกในการทดสอบมากกว่าวิธี cell lysis อย่างไรก็ตาม ในการทดสอบโดยวิธี disc AmpC method ต้องระวังในการตรวจสอบเช่นกัน โดยเฉพาะปัจจัยด้านจำนวนเชื้อ ในการทดสอบของคณะผู้วิจัยให้ผลบวก 55% อาจเกิดจากจำนวนเชื้อน้อยเกินไป จึงทำให้เอนไซม์ออกมาไม่มากพอจนเห็นลักษณะ clover-leaf ในการศึกษาครั้งนี้พบอุบัติการณ์การสร้าง AmpC เป็น 15% ซึ่งค่าที่ได้เมื่อเปรียบกับการศึกษาของ Manchanda และคณะ(13) ที่ศึกษาเชื้อที่แยกได้จากประเทศปากีสถาน พบอุบัติการณ์การสร้าง AmpC 20.3% ซึ่งมีค่าสูงกว่าการศึกษาของคณะผู้วิจัย นอกจากนี้การพบ Plasmid AmpC มีผลให้เกิดการระบาดได้ง่ายและมักสัมพันธ์กับการดื้อ third generation cephalosporins ในการศึกษาครั้งนี้พบว่าการสร้างเอนไซม์ AmpC ของเชื้ออยู่บนพลาสมิดเป็น 25% ของเชื้อที่สร้าง AmpC และพบความสัมพันธ์กับการดื้อต่อ third generation cephalosporins ด้วยซึ่งจะเป็นปัญหาในการรักษา

    จากความสำคัญดังกล่าว เห็นได้ว่าต้องศึกษาความไวต่อสารต้านจุลชีพและการสร้างเอนไซม์ ESBLs และ AmpC ของเชื้อ Enterobacteriaceae โดยเฉพาะอย่างยิ่งเชื้อ E.coli และ K.pneumoniae มีการสร้างเอนไซม์ ESBLs สูงในเชื้อกลุ่มนี้ จึงแนะนำให้ทำการตรวจหาการสร้างเอนไซม์ ESBLs ในเชื้อกลุ่มนี้เสมอ และการตรวจหาเอนไซม์ ESBLs และ AmpC เสมอในกลุ่ม Enterobacter spp. เสมอ โดยคณะผู้วิจัยเสนอวิธีการวาง disc ยาต่างๆ ดังรูปที่ 13 เพื่อใช้ในการตรวจการสร้างเอนไซม์ ESBLs และ AmpC ของเชื้อ Enterobacteriaceae โดยวิธี disc diffusion เพื่อนำไปใช้ในห้องปฏิบัติการทางจุลชีววิทยาและต้องทดสอบ AmpC disc ในเชื้อที่ดื้อต่อ cefoxitin ด้วย ซึ่งการใช้วิธีที่ไวและจำเพาะมีผลให้มีความถูกต้องมากขึ้นซึ่งจะเป็นประโยชน์ต่อการรักษาและเฝ้าระวังการระบาดเนื่องจากการติดเชื้อ Enterobacteriaceae ดื้อยาเป็นอย่างมาก

งาน16

รูปที่ 13 แสดงการวาง disc ยา เพื่อใช้ทดสอบการสร้างเอนไซม์ ESBLs และ AmpC โดยวิธี disc diffusion ของเชื้อ Enterobacteriaceae สำหรับห้องปฏิบัติการจุลชีววิทยา


 
%d bloggers like this: